Система ОМС: давайте посчитаем

Система ОМС: подавайте посчитаем

О чем спорят чиновники?

Система ОМС: давайте посчитаем

Но, несмотря на заданный руководством края вектор развития системы ОМС и текущей страховой модели организации здравоохранения, по-прежнему слышатся предложения представителей властей разного уровня о необходимости исключения медицинских страховщиков из ОМС.

Таким оппонентом целесообразности существования льющейся страховой модели здравоохранения и роли медицинских страховщиков в ней очередной раз выступила председатель Счетной палаты Татьяна Голикова (в прошедшем министр здравоохранения и председатель правления ФФОМС).

Кто в таком случае бы взял на себя функции контроля качества оказания медицинских услуг и защиты прав пациентов, возложенных на страховщиков законом, оппоненты не уточняют. Необходимо ли говорить о том, что система здравоохранения вряд ли может эффективно контролировать собственную труд и такой внешний независимый «контролер» действительно нужен?

Желая бы для того, чтобы мотивировать наших врачей и медицинские учреждения на оказание подлинно качественных и доступных услуг населению.

Счетная палата недосчиталась?

С чего все завязалось.

Еще в ноябре на совещании президента России с членами правительства глава Счетной палаты заявила, что «пока деятельность страховых медицинских организаций оставляет желать лучшего».

Разберемся в цифрах. За 2015 год, по ее словам, страховщики совместно с администрациями территориальных фондов ОМС, «которые лишь выполняют функции транзитеров денежек», «заработали за ведение дел 42,5 млрд руб. и сумели получить немалую барыш», добавив, что эта цифра сократилась в 2016 году до 38 млрд руб. Подобный вывод ведомство сделало на основе анализа деятельности лишь двух страховых медицинских организаций, а всего в системе ОМС в нашей краю работает 58…

Чуть позже, в ходе заседания коллегии Счетной палаты 8 декабря, где был рассмотрен проблема «Оценка эффективности деятельности страховых медицинских организаций как участников непременного медицинского страхования в 2014–2015 годах и истекшем периоде 2016 года», в докладе аудитора прозвучало, что «система ОМС каждогодне теряет» около 30,5 млрд рублей за счет формирования собственных оружий СМО. Откуда такая цифра, причем противоречащая своим же недавним заявлениям?

По этим отчетности СМО, в 2015 году медицинские страховщики сформировали 19,2 млрд руб. собственных оружий, что составило 1,4%, израсходованных на оплату медицинской помощи. По интернациональным стандартам это мизерная цифра! Мировая практика показывает, что посредственные расходы на администрирование функций, выполняемых сейчас СМО, достигают трех и немало процентов от суммы администрируемых средств. Говорит ли это о безбедном существовании страховщиков? Навряд ли. Указывает об их эффективной работе?

Скорее да.

Кстати, в результате своей деятельности страховщики вернули в систему ОМС за 2015 год немало 67 млрд рублей, об этом в отчете Счетной палаты отчего-то ни слова.

Ломать не строить

О чем спорят чиновники? Расходы на ведение дела (РВД) медицинские страховщики получают по закону от территориальных фондов ОМС. Львиная часть направляется на обслуживание и поддержание собственно системы качества и контроля оказания медицинских услуг, организацию выдачи полисов ОМС, деятельность по защите прав застрахованных. Так, в нашей краю в системе ОМС работают 543 000 врачей в более чем 8,5 тыс. медицинских учреждений, любое из которых стоит в плане проверок страховщиков. Специалистов СМО, отвечающих за защиту прав застрахованных, а это подавляющая доля населения нашей страны, в системе ОМС занято более 26 000. Все это высококвалифицированные специалисты, коротающие различные типы экспертиз качества оказания медицинской поддержки, эффективности назначенного лечения, целесообразности выставленных медицинскими учреждениями счетов на оплату оказанных услуг и т.п.

При этом страховщики продолжают углублять работу по защите прав застрахованных. С июля этого года в нашей краю дан старт реализации совместного проекта Минздрава, ФФОМС и страховых медицинских организаций, устремлённого на увеличение уровня информированности граждан об их правах в системе ОМС.

Если прислушаться к предложениям оппонентов, связанным с выводом страховых организаций из системы ОМС, а значит, и здравоохранения в цельном, то на кого будет возложена эта важнейшая функция защиты и контроля? На самих же докторов, которые будут заниматься «защитой чести мундира»? Что будет с конкуренцией в системе ОМС?

Задумывались ли авторы подобных предложений о том, как это — взять и ликвидировать льющуюся страховую модель? Сколько времени и денег потребуется на отстраивание новоиспеченной системы, изменения действующего законодательства? А главное, что предлагается взамен?

Кирилл Смоленский